Фамилия
|
|
Имя Отчество
|
|
Ученая степень, звание
|
|
Организация (полное
наименование)
|
|
Должность
|
|
Почтовый адрес с индексом
|
|
Телефон/факс
|
|
E-mail:
|
|
Соавторы доклада:
|
|
Название доклада:
|
|
Направление:
|
|
Что требуется для
доклада (отметить)
|
оверхед
|
Мультимедиа-проектор
|
Организационный взнос
оплачен (отметить нужное)
|
Платежным поручением
от_________2005 N_____
|
Квитанция Сбербанка от_________2005 N _______
|
Гарантирую оплату и Прошу
забронировать ___ место в ____-местном
номере (отметить желаемую гостиницу и корпус)
|
В гостинице "Наука"
|
В другой гостинице
(название) "__________________"
|
Корпус 1 -
ул.Миллионная, 27
|
Корпус 2 - пр.Энгельса,
65-2
|
Дата заполнения, подпись
|
|
|
|